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发热+肺间质改变+胸腔积液一例

时间:2017-12-10    点击: 次    来源:网络    作者:佚名 - 小 + 大

患者男性,39岁,以“反复发热伴咳嗽咳痰一月余”为主诉入院。患者自诉于一个月前无明显诱因出现发热,最高体温38.9℃,以午后发热为主,伴有寒战,咳嗽,咳痰,咳白色粘痰,痰少,易咳出,咳嗽时伴有胸部及剑突下牵涉痛,伴头痛、全身乏力。否认痰中带血,无喘息,无头晕、视物旋转,无恶心、呕吐,无腹泻、腹痛,无尿痛、尿急、尿频。就诊于当地医院,予以“阿奇霉素、左氧氟沙星、利巴韦林”治疗,但症状无明显改善。

入院查体:双肺呼吸音粗,双肺底可闻及吸气性爆裂音。双肘可见对称性红斑,边界不清楚,上有少量鳞屑,脱皮。

入院实验室检查:

急诊凝血功能:D-二聚体 1.25mg/L、纤维蛋白原定量 4.5g/L

血沉:50↑MM/H

肿瘤标记物:癌胚抗原 7.74ng/ml、神经元特异性烯醇化酶 17.54ug/L

曲霉菌半乳甘露聚糖 ↑1.45 ug/Ml

风湿免疫相关检查:B27(-) ;抗肌炎抗体 抗Mi 2抗体IgG型(IBT↑+ 余正常;IgG亚类 IgG亚类3  154↓ 余正常;抗心磷脂抗体、ANCA全套、自身免疫性肝病抗体、ENA抗体谱等未见异常。

余血常规、生化全套、心肌酶、肝功能、肾功能、血气分析未见明显异常。

肺功能提示:

1.中重度混合型肺通气功能障碍

2.强迫脉冲振荡法测试气道阻力正常

3.最大通气量减低

4.残气,/总百分比正常,肺总量减低

5.肺一氧化碳弥散功能降低

6.吸气肌力,呼气肌力均到

7.支气管扩张试阴性(给予硫酸沙丁胺醇吸入气雾剂400微克2分钟后FEV1.0改善率小于12%,绝对值增加小于200m1)






入院胸部CT提示:

1. 左肺上叶肺大泡、右肺中叶结节;

2. 双肺间质改变并感染;

3. 两背侧胸膜肥厚


  




完善支气管镜检查:

镜下:各叶段支气管粘膜充血、水肿,可见局限性充血,表面溃烂,有白色粘性分泌物附着。

右肺中叶内侧段刷片+灌洗:柱状上皮细胞,吞噬细胞,散在中性粒细胞及淋巴细胞,嗜酸粒细胞约占1%

右肺中间支气管刷片+灌洗:柱状上皮细胞,少许鳞状上皮细胞,吞噬细胞,散在淋巴细胞,中性粒细胞。

活检(右肺下叶基底段):粘膜糜烂,坏死及炎症细胞浸润,并见少许孤立的鳞状上皮,细胞核有异性,抗酸(-)。

免疫组化:Ki-67(+)15%  P40(+)  P53(-)  TTF-1(-)

同时气管抽吸物已送去结核病医院行结核菌培养,结果回报为阴性

予以“哌拉西林、阿奇霉素、氟康唑”静点抗感染治疗,但患者症状未好转,且出现右侧胸水。

复查胸部CT

1.左肺上叶肺大泡,右肺中叶结节,较前无变化;

2.双肺间质改变并感染,较前片炎症有所吸收;

 3.右侧胸腔积液,右侧叶间胸膜及左背侧胸膜肥厚。






予以胸腔穿刺+胸膜活检术

 胸水实验室检查:

  胸水常规:为黄色浑浊液体、李凡他试验阳性+)、胸水比重 凝块无法测、胸水蛋白 凝块无法测、胸水白细胞计数 3170 *10^6/L、胸水单核细胞 64%、胸水多核细胞36%镜检 WBC 20-25/HPRBC 30-40/HP

  胸水生化:腺苷脱氨酶测定 ↑149.68 U/L、总蛋白测定 44.60g/L、葡萄糖测定4.41mmol/L、乳酸脱氢酶 4362.38U/L、氯100.11mmol/L

  血清:腺苷脱氨酶测定 12.12 U/L、总蛋白 65.7g/L、乳酸脱氢酶 407.63↑。

  胸膜活检:

      快速:(胸膜)纤维结缔组织及肌肉组织中见少量核深染的细胞,结合免疫表型符合间皮来源。
免疫组化:Ber-EP4(-) CK5/6(-) Calretinin(+)灶性  P40(-)TTF-1(-)WT1(-)

右肘部皮肤活检:
(右肘部)表皮轻度角化伴灶状不全,基底层灶状细胞空泡化变性,真皮浅表层少量的淋巴细胞和浆细胞样细胞血管浸润,散在色素颗粒沉积和红细胞外溢,胶原束间少许黏蛋白沉积,DIF:IgA基底膜带弱阳性,IgG、IgM、C3、纤维蛋白原均阴性,切片考虑结缔组织并改变。


予以甲泼尼龙静点后,患者再无发热症状,病情平稳。






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